Fysioterapia MS-taudissa

MS-tautia sairastavan fysioterapia voidaan määrittää – Stevensonia ja Playfordia mukaillen³ – vuorovaikutteiseksi, ajassa eteneväksi aktiiviseksi muutosprosessiksi, jossa sairastava omaksuu tietoa ja taitoja ylläpitääkseen optimaalista työ- ja toimintakykyä. Prosessissa on erotettavissa neljä eri vaihetta: fysioterapeuttinen alkuarvio, tavoitteen asettelu, terapian toteutus ja (terapian vaikutusten) arviointi.

Fysioterapia käynnistetään alkuarvion ts. fysioterapeuttisen tutkimuksen ja toimintakykyarvion pohjalta.⁴ Perinteisesti fysioterapeuttinen alkuarvio pitää sisällään haastattelua, havainnointia, manuaalista lihastestausta, liikeratojen mittaamista ja kävelyn analysointia.⁵ Näiden ohella mittareiden käyttö on tänä päivänä rutiinia arvioitaessa MS-tautia sairastavan toimintakykyä. Käytetyimpiä lienevät kävelyä (10 m kävelytesti) ja tasapainoa (Bergin testi) arvioivat testit sekä puristusvoimamittaus. Menetelmien psykometrisistä ominaisuuksista MS-tautia sairastavilla on saatavilla kosolti tietoa.^6-8

Fysioterapiaprosessin toisessa vaiheessa määritetään terapian tavoitteet yksilöllisesti tarve- ja kuntoutujalähtöisesti. Huomioiden MS-taudin laajat vaikutukset yksilön toimintakykyyn, hyvinvointiin ja terveyteen – usein varhaisesta aikuisiästä lähtien – on tärkeää asettaa tavoitteita sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä.³ Sovellettaessa maailman terveysjärjestön WHO:n ICF -luokitusta tavoitteen asetteluun on pidetty tärkeänä, että tavoitteita ei asetettaisi pelkästään kehon toimintojen stimuloimiseen ja suoritustoimintojen ylläpitämiseen, vaan ne tulisi ulottaa aina osallistumisen tasolle saakka.^1,9,10

Fysioterapian toteutus on MS-taudin varhaisvaiheessa ensisijaisesti konsultaatioluonteista. Myös lyhyet avofysioterapiasarjat voivat olla perusteltuja.⁹ Tällöin keskeistä on fysioterapeutin antama liikuntaneuvonta. Tärkeää on valottaa vastasairastuneelle liikuntaharjoittelun hyötyjä MS-taudissa¹¹ ja korostaa, ettei liikunta lisää pahenemisvaiheita tai aikaansaa muita haittoja.¹²

Liikkumiskyvyn vaikeuksien ilmaantuminen on merkki, jolloin säännöllinen fysioterapia on yleensä syytä viimeistään aloittaa. Avofysioterapiaa voi olla alkuun esim. 15–30 kertaa vuodessa. Myöhemmin, liikkumisvaikeuksien ja oireiden lisääntyessä, fysioterapiaa voi toteuttaa säännöllisesti 1–2 kertaa, toisinaan jopa kolmesti, viikossa. Tilastot vuodelta 2007 osoittavat Kelan järjestämää vaikeavammaisen lääkinnällistä kuntoutusta saaneista MS-kuntoutujista yli puolella (54 %) olleen avofysioterapiaa 50–90 kertaa vuodessa.⁴

Pidemmälle edenneessä MS-taudissa fysioterapian sisältö voidaan karkeasti jakaa kolmeen laajempaan kokonaisuuteen: 1) terapeuttinen harjoittelu fyysisen suorituskyvyn harjoittamiseksi, 2) terapeuttinen harjoittelu liikkumisen harjoittamiseksi ja 3) fysioterapia / fysikaalinen terapia oireiden hoidossa. Käytettävien menetelmien kirjo on kaikissa tapauksissa laaja. Kun MS-tautia sairastava kykenee kävelemään ja/tai liikkumaan itsenäisesti, painottuvat motoriseen oppimiseen ja ohjaukseen, toiminnalliseen harjoitteluun tai liikuntaharjoitteluun pohjaavat aktiiviset menetelmät. Vaikeavammaisten potilaiden fysioterapiassa korostuvat manuaalinen aktiivinen avustettu, tai passiivinen liiketerapia. Tällöin – tyypillisesti – aktivoidaan säilynyttä lihastoimintaa, lievitetään spastisuutta, ylläpidetään liikeratoja ja/tai pyritään tehostamaan hengitystoimintaa.

Usealle MS-tautia sairastavalle soveltuvina fysioterapian erityismenetelminä voidaan pitää allas-, ratsastus-, lymfa- tai lantionpohjan terapiaa.² Unohtaa ei sovi myöskään apuvälinetarpeen arviota, apuvälineiden käytön harjoittelua sekä omaisten tai läheisten ohjausta osana terapiaa.

Fysioterapiaprosessin viimeisessä vaiheessa arvioidaan alussa määritettyjen tavoitteiden toteutumista. Arviointi pohjaa havainnointiin ja objektiivisten mittausmenetelmien käyttöön täydennettynä MS-kuntoutujan itsearviolla. Huomioiden, että – eritoten avokuntoutuksessa – fysioterapiajaksot voivat olla kuukausien tai jopa vuosien mittaisia, tulisi arviointia tehdä jatkuvasti fysioterapiaprosessin kuluessa.^1,3 Esimerkiksi pahenemisvaiheiden yhteydessä tai oireiden prominoidessa on fysioterapian tavoitteita arvioitava uudelleen.

Fysioterapiamenetelmien vaikuttavuutta MS-tautia sairastavilla arvioivat satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat viime vuosina lisääntyneet merkittävästi. Huolimatta yleisistä tutkimuksiin liittyvistä ongelmista (kuten alhaiset otoskoot, epätarkka kuvaus tutkittavien ryhmiin satunnaistamisesta, sokkouttamisen uupuminen), kumulatiivista B- ja C-tason tutkimusnäyttöä MS-fysioterapian hyödyistä on olemassa. Tärkeää on myös, ettei fysioterapialla ole todettu kielteisiä vaikutuksia.¹⁰

Näyttö fysioterapian vaikuttavuudesta on yleistettävissä ensisijaisesti henkilöihin, joilla on MS-taudista johtuva lievä tai keskivaikea toimintakyvyn haitta. Irlantilaiskatsauksen mukaan on olemassa ainoastaan viitteitä fysioterapian hyödyistä MS-tautia sairastavilla, jotka liikkuvat pääasiassa pyörätuolia käyttäen.¹³

Yksittäisistä MS-fysioterapiassa käytetyistä keinoista laadukkainta tutkimusnäyttö on liikuntaharjoittelun osalta, joka on tehokasta apuvälineittä/apuvälineiden tukemana kävelevien potilaiden kestävyys- ja lihaskunnon kohentamisessa. Lisäksi sillä näyttäisi olevan suotuisia vaikutuksia elämänlaatuun, liikkumiskykyyn ja uupumukseen.¹⁴ Vaikeavammaisten osalta vankin (B-tason) näyttö käsittää hengityselimistön harjoittelun eritoten hengitystä vastustavien laitteiden avulla.¹¹

Kuntoutusteknologian kehittyminen on entisestään lisännyt MS-fysioterapian menetelmävaihtoehtoja. Toistaiseksi on vielä ennenaikaista nojata liikaa teknologisten innovaatioiden käyttökelpoisuuteen MS-tautia sairastavilla. Esimerkiksi robottiavusteista kävelyharjoittelua hyödyntäneet interventiot eivät välttämättä ole perinteistä kävelyharjoittelua tehokkaampia tässä kohderyhmässä.^15,16

Fysioterapia on MS-tautia sairastavien kuntoutuksen kulmakiviä. Fysioterapiaprosessissa tavoitteet on asetettava yksilöllisesti toimintakykyarvion pohjalta sairastavaa kuunnellen. MS-taudin eri vaiheet ja oireet määrittävät fysioterapian menetelmävalintoja ja toteutusta. Kumulatiivisen tutkimusnäytön mukaan on olemassa hyviä perusteita fysioterapian suosittelemiseksi MS-tautia sairastaville.

1. Conrad A, Coenen M, Schmalz H, Kesselring J, Cieza A. Validation of the comprehensive ICF core set for multiple sclerosis from the perspective of physical therapists. Phys Ther 2012;92:799-820.
2. Beer S, Khan F, Kesselring J. Rehabilitation interventions in multiple sclerosis: an overview. J Neurol 2012;259:1994-2008.
3. Stevenson VL, Playford ED. Rehabilitation and MS. Int MS J 2007;14:85-92.
4. Paltamaa J, Sjögren T, Peurala SH, Heinonen A. MS-kuntoutujien fysioterapiakäytännöt Suomessa ja terapeuttisen harjoittelun vaikuttavuus. Fysioterapia 2010;57(1):4-9.
5. Sutliff MH. Physical therapist. Int J MS Care 2008;10:127-132.
6. Paltamaa J, Sarasoja T, Leskinen E, Wikström J, Mälkiä E. Measuring deterioration in international classification of functioning domains of people with multiple sclerosis who are ambulatory. Phys Ther 2008;88:176-90.
7. Gijbels D, Dalgas U, Romberg A, et al. Which walking capacity tests to use in multiple sclerosis? A multicenter study providing the basis for a core set. Mult Scler 2012;18:364-371.
8. Baert I, Freeman J, Smedal T, et al. Responsiveness and clinically meaningful improvement, according to disability level, of five walking measures after rehabilitation in multiple sclerosis: a European multicenter study. Neurorehabil Neural Repair 2014;28:621-31.
9. Ruutiainen J. Kuntoutus kannattaa MS-taudissa. Suomen Lääkärilehti 2003;58:5055-5058.
10. Paltamaa J, Karhula M, Suomela-Markkanen T, Autti-Rämö I (toim.). Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysistä suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa. Helsinki: Kela, 2011.
11. Motl RW, Pilutti LA. The benefits of exercise training in multiple sclerosis. Nat Rev Neurol 2012;8:487-497.
12. Pilutti LA, Platta MA, Motl RW, Latimer-Cheung AE. The safety of exercise training in multiple sclerosis: A systematic review. J Neurol Sci 2014;343:3-7.
13. Toomey E, Coote SB. Physical rehabilitation interventions in nonambulatory people with multiple sclerosis: a systematic review. Int J Rehabil Res 2012;35:281-291.
14. Latimer-Cheung AE, Pilutti LA, Hicks AL, et al. Effects of exercise training on fitness, mobility, fatigue, and health-related quality of life among adults with multiple sclerosis: a systematic review to inform guideline development. Arch Phys Med Rehabil 2013;94:1800-1828.
15. Schwartz I, Sajin A, Moreh E, et al. Robot-assisted gait training in multiple sclerosis patients: a randomized trial. Mult Scler 2012;18:881-890.
16. Vaney C, Gattlen B, Lugon-Moulin V, et al. Robotic-assisted step training (Lokomat) not superior to equal intensity of over-ground rehabilitation in patients with multiple sclerosis. Neurorehabil Neural Repair 2012;26:212-221.